Rimozione protetta dell'amalgama

QUALCHE INFORMAZIONE...

L’amalgama è il materiale utilizzato per le otturazioni dentali, composto per il 50% da mercurio, la sostanza più tossica in natura. L’amalgama è una soluzione solida in cui la fase dispersa è una lega metallica (argento,stagno, rame, zinco, …) e la fase disperdente è il mercurio. Il legame che unisce le varie componenti è chimico-fisico e non molecolare per cui la sua instabilità, unita a fenomeni elettrici, consente il rilascio di molecole di mercurio che, liberatesi dai legami, risalgono in superficie per capillarità con emissione di vapori tossici. Il mercurio, che “evapora” dalle otturazioni in amalgama e viene assorbito per l’80% attraverso il sangue del circolo polmonare, è in forma metallica non ionizzata, cioè HgO. In questo stato di vapore la sua diffusibilità è altissima così come la sua lipofilia (solubilità nei grassi), motivo che spiega il tropismo elettivo del mercurio verso i tessuti nervosi. Il passaggio alla forma ionica non avviene nel sangue ma all’interno delle cellule da dove è poi difficilissimo ottenere il dissequestro. La misura dei valori di mercurio nel sangue non fornisce dati rilevanti proprio perché la quasi totalità del mercurio liberato dalle otturazioni in amalgama (mediamente 10 microgrammi al giorno) si deposita nei tessuti in un tempo variabile da pochi minuti a poche ore. Questo dato è alla base dell’errore metodologico nell’affermazione che non esiste intossicazione da mercurio degli amalgami dentali: nel sangue infatti può essere rinvenuto solo il metilmercurio proveniente dal pesce che ha un’emivita di 15 giorni. Anche l’assenza di mercurio nelle urine è un dato non positivo in quanto indice di mancata escrezione e quindi di accumulo nell’organismo. Il mercurio infatti forma rapidamente legami covalenti con lo zolfo, sotto forma di gruppi sulfidrilici. È proprio questa caratteristica che determina la maggioranza delle proprietà biologiche del metallo, in quanto la sostituzione del mercurio divalente inattiva le capacità metalliche di enzimi e proteine cellulari, interferisce nella respirazione cellulare e si combina con altri ligandi di importanza fisiologica (oltre ai gruppi tiolici) quali gruppi fosforici, carbossilici, amidici e aminici.

L’amalgama è dichiarato come materiale pericoloso prima dell’inserimento nella cavità orale e risulta catalogato quale rifiuto tossico-nocivo e sottoposto a rigorosi controlli per lo smaltimento dopo l'utilizzo. Senza alcuna base logico – scientifica, diventerebbe “stabile” e “inerte” allorchè inserito nei denti degli inconsapevoli pazienti da medici altrettanto inconsapevoli dei rischi per la propria e altrui salute. Di seguito si potranno consultare circa cinquemila abstract di lavori e pubblicazioni sulla tossicologia mercuriale.
 

RIMOZIONE PROTETTA DELLE OTTURAZIONI IN AMALGAMA

L’intossicazione mercuriale cronica o micromercurialismo (i cui sintomi più frequenti sono irritabilità , eretismo, instabilità dell’umore, perdita di memoria spec. a breve termine, ridotta capacità di concentrazione, melanconia, depressione, ideazioni suicidarie, euforia-disforia, stanchezza fisica e mentale, alterazioni del sensorio, tremori, psicoastenia) non è confinata solamente ai portatori di restauri odontoiatrici in amalgama, ma coinvolge anche gli operatori del settore: odontoiatri e personale ausiliario (nelle assistenti si è documentata una maggior incidenza di aborti spontanei dell’11% ed un calo della fertilità del 32%). Nel valutare il mercurialismo va posta particolare attenzione anche alla c.d. “sindrome-paradosso”: la ricerca negativa di mercurio nel sangue o nelle urine può significare carente capacità di escrezione da parte dell’organismo e quindi l’intossicazione sarà destinata ad un peggioramento sintomatologico, determinato dal sequestro tessutale del mercurio stesso.

La terapia del mercurialismo presenta vari aspetti: può essere allopatica per la cura dei sintomi, omeopatica e omotossicologica quando impiega drenanti e rimedi, fisica quando si interviene sullo stile di vita, nutrizionale quando agisce sull’alimentazione e sull’integrazione, antiossidante se impiega minerali e vitamine, chelante (con EDTA, DMPS, DMSA); una nuova frontiera, inoltre, si apre con la fitoterapia chelatrice.

Il presidio terapeutico più importante rimane comunque la corretta rimozione delle otturazioni in amalgama. La rimozione protetta degli amalgami dentari rappresenta il presidio terapeutico più importante nel micromercurialismo e ha le seguenti indicazioni:

A) necessità cliniche odontoiatriche (infiltrazione o frattura delle otturazioni, ritrattamento canalare di un dente o preparazione protesica di un moncone ricostruito con amalgama, patologie locali quali per es. il lichenplanus);

B) necessità cliniche di ordine generale (intolleranze, allergie, intossicazioni), correlazione con patologie cronico-degenerative, del SNC in particolare, o con la malattia da “sensibilità chimica multipla” (MSC);

C) motivazioni estetiche;

D) richiesta sostenuta dall’informazione scientifica consapevole, da parte dei pazienti, sulle potenziali problematiche derivate dalla presenza degli amalgami.

E’ necessario tener presente che non è tollerabile nessun livello-soglia di mercurio nell’organismo, anche se i sintomi non sono palesi, e che “l’amalgama non risulta essere stata sottoposta a test di biocompatibilità perchè già esistente sul mercato antecedentemente al 1984 e non risulta omologata secondo gli standard ANSI ed ISO obbligatori per i materiali impiegati in Medicina”.

Già questa affermazione ufficializzata al 1° Congresso Mondiale di A.I.O.B. sarebbe sufficiente ad invalidare l’utilizzo dell’amalgama e la sua permanenza nel cavo orale, a prescindere dalle disquisizioni tossicologiche, concettuali o filosofiche riguardo all’argomento.

La problematica vera riguarda le pratiche di rimozione, riconosciuta quale momento più critico nella potenziale intossicazione da mercurio che può, in base alle modalità di rimozione, da cronica diventare sub-acuta. In un momento in cui le controversie medico-legali stanno diventando sempre più frequenti e si stanno raffinando i sistemi di rilevazione per la ricerca di sostanze, tossici e materiali inquinanti, e i metodi di indagine sempre più sofisticati per la valutazione dei loro effetti sull’organismo umano, è d’obbligo una maggior attenzione del medico, e dell’odontoiatra in particolare, rispetto ai potenziali danni iatogeni dei materiali utilizzati, sia a carico dei pazienti che degli operatori sanitari, assistenti alla poltrona in particolare, spettatrici spesso inconsapevoli di manovre altamente pericolose dal punto di vista tossicologico.

Per quanto riguarda la rimozione degli amalgami, particolare cautela va usata con i pazienti portatori di patologie da intossicazione cronica e con le pazienti in gravidanza: in questi casi è opportuno preferire, ad una rimozione invasiva e non sicura di grossi restauri in denti molto compromessi anche endodonticamente, l’estrazione del dente.

La rimozione corretta di un amalgama può comportare un certo sacrificio di smalto e dentina, che è comunque preferibile all’aggressione diretta dell’amalgama che potrebbe provocare una liberazione massiva di vapori di mercurio: da questo potenziale pericolo vanno protetti sia il paziente che gli operatori.

Va ricordato comunque che l’amalgama può essere materialmente rimossa, ma il mercurio non può essere eliminato dall’organismo, se non in tempi lunghi in quanto in esso sequestrato. ‚àö√† utile avvalersi di particolari ausilii diagnostico-terapeutici prima di procedere con la rimozione: ad esempio un elettrogalvanometro è senz’altro utile per stabilire, attraverso la valutazione delle cariche elettriche, il grado di corrosione delle otturazioni; il Vegatest o l’EAV( Elettroagopuntura di Voll) possono fornire utili indicazioni alla rimozione; lo screening clinico e tossicologico è necessario nel sospetto di intossicazione mercuriale.

Il sistema adottato per l’esecuzione materiale della rimozione protetta degli amalgami, è un aspiratore periorale ad alta portata: apparecchiatura dotata di un sistema d’aspirazione a due canali con separatore di amalgama collegato, possibilità di immettere aria e/o ossigeno autonomamente per i tre soggetti interessati (odontoiatra, assistente, paziente) e aspirare contemporaneamente anche i vapori, mediante un arco porta-diga, modificato per essere anche aspirante.

PROTOCOLLO  OPERATIVO DI RIMOZIONE DELL'AMALGAMA

Si effettua la ricerca del dente (e del quadrante) più reattivo tramite il rillevamento di correnti elettrogalvaniche e delle singole cariche elettriche (Huggins consiglia la rimozione dal dente a carica elettrica negativa più alta a seguire in successione verso quello con più bassa carica e poi dal dente a carica positiva più alta fino all’ultimo a carica più bassa). Tale ricerca può essere validamente supportata anche tramite i test di Kinesiologia Applicata o i metodi di indagine frequenziale e di biorisonanza

Fase 2 - INDICAZIONI DIETETICHE

Eliminare il pesce (maggiore fonte di metilmercurio), la caffeina, i carboidrati raffinati; incrementare il consumo di frutta e verdura fresche e fibre in genere (per diminuire il tempo di trasporto intestinale), carbone attivato (che assorbe le tossine nel tratto intestinale): tutto ciò riduce il riassorbimento dei metalli tossici nell’intestino. Bere molto: 2-4 litri al giorno di acqua “viva” con bassi ph e residuo fisso. Consigliati gli alimenti biologici (pesticidi e diserbanti contengono metalli pesanti). Seguire comunque una alimentazione “alcalinizzante”, cosa da ridurre l’acidosi tissutale che è alla base dei fenomeni ossidativi e di formazione di radicali liberi

Fase 3 - RACCOMANDAZIONI IGIENICHE

Eliminare il fumo e i cibi troppo caldi e non masticare gomme (calore e abrasione aumentano il rilascio di Hg); particolare attenzione all’igiene orale (pur senza sfregamento eccessivo sulle otturazioni che ne favorirebbe l’emissione di vapori di mercurio) in quanto la flora batterica trasforma il mercurio inorganico in metil-mercurio, ancor più neurotossico; evitare altre esposizioni al mercurio (per es.: tinte per capelli, mascara, batterie, termometri, adesivi, solventi e vernici, insetticidi e pesticidi, luci al neon, manometri, farmaci quali mercurocromo e vaccini con thiomersal, soluzioni per lenti a contatto, tatuaggi, etc…); esercizio fisico e saune: la sudorazione favorisce la traspirazione e l’eliminazione dei metalli pesanti attraverso la cute; eventuale idrocolonterapia (una alla settimana durante il programma di bonifica o 24-48 ore dopo ogni rimozione) che consente una valida detossificazione.

Fase 4 - PROTEZIONE DEL PAZIENTE E DELL'OPERATORE

Apposita terapia di drenaggio omeopatico e/o omotossicologico per la “spremitura” della matrice mesenchimale, oltre che un supporto chelante ed antiossidante (specialmente Vitamina C, Vitamina E selenio, zinco) per via orale. I vari rimedi vanno testati singolarmente: la scelta verrà affidata all’esperienza dell’operatore e calibrata in base alla severità del caso clinico. La terapia drenante e di apporto supplementare va cominciata 2 settimane prima, e proseguita per 4-8 settimane dopo la rimozione. Nel caso di patologie particolarmente importanti, con sospetto o accertato riferimento alle otturazioni da rimuovere, si consiglia un’integrazione endovenosa antiossidante e di chelazione con flebo, che può essere composta da 500ml di fisiologica, vitamina C (da 5 a 30 grammi), glutatione, durante la seduta di rimozione. La Terapia Chelante in fleboclisi (EDTA) o endovena (DMPS), va comunque effettuata, con il relativo protocollo, previa valutazione dei parametri clinici e biochimici e successiva misurazione dei valori escretori di mercurio e degli altri metalli pesanti (mineralogranna e test di chelazione).

Fase 5 - TUTELA MECCANICA DELL'OPERATORE

Abbigliamento possibilmente monouso, copricapo, occhiali e, soprattutto, l’utilizzo di maschera semifacciale munita di filtri specifici per i vapori di mercurio.

Fase 6 - TUTELA MECCANICA DEL PAZIENTE

Copricapo, uso della diga di gomma (gli elastomeri sono più impermeabili del lattice) e della c.d. diga liquida per sigillare le aree intorno al dente: il foglio elastomerico, già bloccato sul dente da trattare, va inserito sul sistema ad anello, altamente aspirante, posizionato intorno alla bocca del paziente (Merc-Off); intubazione endonasale di aria pura (in bombola o da circuito centralizzato) oppure ossigeno nei casi in cui necessiti; protezione degli occhi con occhiali o pezze umide.

Fase 7 - PROTEZIONE DELL'AMBIENTE

Sarebbe utile mantenere nello studio in cui si effettua la rimozione un’elevata umidità relativa e una temperatura sotto i 20,5 °C, livello sopra il quale comincia la vaporizzazione del mercurio), cosa da non accentuare un fenomeno che già è presente alla temperatura corporea. La stanza avrà le finestre aperte; qualche autore consiglia grosse ventole a soffitto (che garantiscono un ricambio d’aria da 2000 a 4000 m3/ora) ed aspirazione a pavimento. Sarebbe comunque utile una periodica valutazione dell’ambiente di lavoro, tramite un misuratore di mercurio nell’aria. Per la tutela dell’ambiente esterno è indispensabile l’utilizzo di un separatore di amalgama, sul riunito o a valle di tutti i riuniti, che trattenga gli eventuali residui aspirati senza che vengano immessi nella rete fognaria.

Fase 8- PERIODICITA' DELL'INTERVENTO

Le rimozioni vanno effettuate una ogni 4-6 settimane in quanto tale intervallo di tempo è quello necessario affinchè la concentrazione di Hg nella saliva e nelle feci torni a valori almeno uguali a quelli precedenti alla rimozione stessa, sempre nell’ipotesi, improbabile, di una “contaminazione” determinata dall’atto di rimozione. Variazioni di questi tempi possono essere determinate in base all’assoluta assenza di sintomatologia da parte del paziente (anche dopo il test rappresentato dalla prima, cauta, rimozione dell’amalgama) e dalla semplicità dell’intervento: se non c’è contatto alcuno con l’amalgama si potrebbe procedere con la rimozione multipla nella stessa seduta (in particolare se viene eseguito il trattamento infusionale perioperatorio).

Fase 9 - TECNICA OPERATIVA

Garantire, associato al sistema aspirante periorale (Merc-Off), la più efficace aspirazione endorale ad alta velocità , con una cannula a bocca larga su un terminale e, quando tecnicamente possibile, con un aspiratore pericoronale (clean-up) al posto dell’aspirasaliva, sull’altro terminale. La rimozione va effettuata con un moltiplicatore ad anello rosso (alta torque e basso regime rotatorio), con abbondante irrigazione fredda e con l’uso di una fresa a fessura sottilissima al carbonio di tungsteno che permetta il taglio sia dello smalto che dell’amalgama con eguale efficacia ed in tempi velocissimi. Tale fresa consente di non scaldare e nebulizzare l’amalgama nel caso fosse necessario venirne a contatto. L’atto demolitivo va effettuato cercando di “sgusciare” l’otturazione, tagliando lo smalto intorno ad essa, creando quasi un piano di clivaggio che ne permetta l’enucleazione senza fatica.

Fase 10 - CONTROLLO

Prima, durante e dopo la rimozione, misurare il maggior numero di parametri chimico-ematici; utile la ricerca, prima e dopo la bonifica, del mercurio nelle feci e la valutazione della sua escrezione urinaria; 4-8 mcg di mercurio nelle urine, è un indice accettabile: livelli inferiori possono suggerire l’incapacità di espulsione e quindi la persistenza di mercurio nell’organismo con conseguente “tossicità da ritenzione”; livelli superiori durante la bonifica indicano la capacità di escrezione. Se possibile, effettuare un esame con BEV (BioElettronica di Vincent) per valutare la situazione del terreno biologico, attraverso l’analisi di ph, resistività e potenziale di ossido-riduzione di saliva, urine e sangue. Tale metodica può indirizzare anche sulla effettiva opportunità , o meno, di rimuovere gli amalgami in quel dato momento ed in particolare situazione immunitaria. Il Mineralogramma (che fornisce un indizio sui livelli di escrezione o ritenzione del mercurio) ed il Test Melisa sono affidabili anche se sono possibili falsi negativi. L’uso dei sistemi di biorisonanza permette di seguire nel tempo l’intossicazione da mercurio, di testare tollerabilità ed efficacia sia della terapia che dei materiali e, inoltre, rende possibile la ricerca di eventuali altri foci orali e valutare le correnti elettrogalvaniche. Utile si è rivelato l’utilizzo della MRT(Matrix Regeneration Therapy) metodica ideata dal Dott. Bodo Kohler, basata sulla “spremitura” della matrice mesenchimale. Il tutto in associazione a terapia omotossicologica di supporto. Fondamentale è l’integrazione con oligoelementi e/o ossiprolinati guidati dai valori emersi con il mineralogramma. La Terapia Chelante, qualora necessaria, si rivela fondamentale, specialmente nei casi acuti e sub-acuti, sia nella disintossicazione profonda che quella challenge-test per valutare l’effettiva escrezione dei metalli pesanti.